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这是我在门诊每天都能听到的一句话,也是我们今天这篇科普小文要解决的核心问题。首先我们把这个问题分解成三部分:1、您得的是不是腰椎间盘突出症?2、到没到必须手术的地步?3、微创手术能不能解决?什么是腰椎间盘突出症?人的脊柱有25节(骶尾椎算一块),每节之间有一个软垫连接,就是椎间盘,刨去第一二节颈椎之间没有椎间盘,总共23个椎间盘,再具体到我们今天的主题腰椎的话,是5节腰椎间盘,腰椎间盘的学名是Lumbar Disc,一般以首字母”L”简称,所以我们常说“L4-L5椎间盘突出”的意思就是第四节和第五节腰椎之间的椎间盘出问题了。我们知道从四肢着地到直立行走是人类进化的重要节点,然而直立行走也彻底改变了脊柱的力学传递模式,它使我们的脊柱承受了远大于四肢行走的轴向压力,而腰椎间盘位于脊柱最末端,其承受的压力远大于胸椎和颈椎,所以也让腰椎间盘成为“突出”的高发区域。猪马羊狗牛等就几乎不会发生椎间盘突出,人得椎间盘突出症卧床休息能缓解就是这个道理。为啥得腰突?说到这里,有人就会问了,都是人,为啥我就得腰突,别人就好好的呢?这就涉及的一门很深的学问叫病因学研究。我告诉你腰突是个遗传病你肯定不信,研究表明种族和遗传因素确实在腰椎间盘突出的发病中有显著影响。比如非洲黑人和印第安人就很少得这个病。当然除了遗传因素外影响腰椎间盘突出症发病的因素还有很多,常见的包括解剖异常、弯腰工作、久坐颠簸、腰部外伤、吸烟等等,有兴趣的可以自己翻阅一下权威教科书。“大夫,报告单说我腰突了!”腰突有三种:自己觉得自己腰突了,放射科大夫说我腰突了,骨科大夫说我腰突了。这里有一个有意思的数据,80%的人在一生中会出现突发腰疼,其中80%能在两周内自己缓解。“得益于”铺天盖地的颈肩腰腿痛广告,多数人会马上把自己定义为“我得腰椎间盘突出了!”。就算是在那小部分慢性腰疼的人群中,真正做核磁检查能够发现影像学意义上的腰椎间盘突出的你也不用过于担心,因为对腰突自然病程的研究表明椎间盘突出的吸收率超过70%。什么叫自然病程研究?就是你不管它,无论用不用XX药酒,无论用不用祖传秘方,它都能好,您需要做的仅仅是休息、改变不良工作生活习惯、急性期口服消炎止痛药物。诊断明确的腰椎间盘突出症患者中,需要接受手术治疗的不足8%。很大一部分腰椎间盘突出保守治疗后可以显著缓解。“大夫,我腰不疼,就腿疼,怎么会是腰椎间盘突出呢,是不是腿上神经坏了?”这个问题很尴尬。我来解释一下腰椎间盘突出为什么腰不疼腿疼,我们的脊柱神经在离开脊柱后有一小部分又返回脊柱分布在脊柱椎间盘上,我们管它叫“窦椎神经”,它主要负责“腰疼”。而脊柱神经的主体叫“神经根”,它要离开脊柱到腿上去,支配腿的活动和感觉,腰椎间盘突出主要压迫的是管腿疼的“神经根”,所以腰椎间盘突出症患者主要的问题是“腿疼”,我们做手术解决的主要问题也是“腿疼”。以腰疼为主的腰椎间盘突出症大多数可以通过保守治疗缓解。“大夫,我屁股疼,算腰疼还是腿疼?”这个问题也很尴尬,因为就算是医生本身也不太好区分是腰疼带的屁股疼还是腿疼刚开始。这时候我们就得根据查体和影像学检查(X线片、CT及核磁)来综合判断。这就引申出另外一个问题,看门诊一定得把患者带来,单看片子我们没法做出诊断及治疗策略,我们是治病不是治片子,您说呢?未完待续。感谢解放军陆军总医院脊柱微创科任大江教授提供精美插图。祝斌,骨科学博士,主治医师。北京大学第三医院疼痛医学中心主任助理,党支部书记。NASS-Joimax-北医三院北中国区脊柱内镜培训中心秘书。主要从事脊柱疾病的微创诊疗工作,三年来累计完成经皮脊柱内窥镜手术近2000余台,居于国内外前列。累计发表第一作者SCI论文8篇,中文核心期刊论文7篇。参与科技部重点研发专项、国家自然科学基金、首发基金、卫计委专项基金等多项科研课题。门诊:每周三上午8:00-11:30,北医三院门诊楼二层外科一诊区二诊室。加号患者10:00到达诊室即可。学会任职:北京医学会骨科分会微创学组委员兼学组秘书国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国部微创外科学会委员中国医师协会脊柱疼痛微创工作组委员中国医师协会中西医结合医师分会脊柱伤病专家委员会委员北京医学会疼痛医学分会青年委员中国中西医结合学会脊柱微创专业委员会脊柱内镜学组委员
1. 什么是椎间孔镜手术?简单来说椎间孔镜是一种以水为媒介的内窥镜技术,同类的技术还有关节镜等,通过在身体表面切一个7毫米的切口,把一根直径7.1mm的通道置入到突出的椎间盘表面,通过抓钳把突出的椎间盘取出来,解放受压迫的神经根,解除腰腿痛症状。2. “微创”椎间孔镜手术和“打钉子”的手术哪个好? 椎间盘突出是一个缓慢发展逐渐加重的过程,一般当突出程度重需要手术的时候,此时我们的椎间盘分为已经退变突出的椎间盘、正在退变中的椎间盘和相对正常的椎间盘。任何的手术操作不能打破这种退变过程,所谓的“微创”椎间孔镜手术就是只切除已经突出的椎间盘和部分退变中的椎间盘,保留相对正常的椎间盘,“打钉子”的手术就是切除全部的椎间盘,椎间盘全部切除后椎体之间就失去连接结构,需要用金属钉子给固定起来。所以两个手术无法说哪个更好,都是治疗腰椎间盘突出症的标准手术方式。3. “微创”椎间孔镜手术是不是就切不干净容易复发? 如上所述,椎间孔镜手术只切除了已经退变突出的椎间盘,大约椎间盘的切除量在5%左右,保留了95%的相对正常椎间盘,没有破坏记住的稳定性,所以不用打钉子,但是这95%的正常椎间盘会有一部分继续退变,所以有了“复发”这一说,其实不应该是叫“复发”,而是“新发”的突出,这个比例大约在5年5%左右。4. 听说椎间孔镜手术特别疼? 任何手术都是在保证安全性的前提下追求疗效,因为椎间孔内有神经根存在,所以我们的操作是采用的局部麻醉,避免损伤神经根,正因为此,患者在接受手术过程中是完全清醒的,部分患者对疼痛耐受差会有术中疼痛发生。5.椎间孔镜手术后我应该怎么锻炼?一般我们要求手术后6小时下地活动,术后佩戴围腰两周,具体动作见宣教手册,大约在手术后1个月可以恢复正常工作和生活。6.椎间孔镜手术后复发了还能再做么? 能,椎间孔镜最大的优势就是手术瘢痕很少,可以沿着原来的手术通道继续摘除突出的髓核。而且因为椎间孔镜手术的入路和开放手术完全不同,所以即使以后再做开放手术,也不影响。7.为什么我做完椎间孔镜手术腿还疼? 部分患者(约20%)在手术后1周到2周时会有症状反跳,表现为腿又疼了,这不是复发,是神经根自身的恢复过程,大约在1-2月时就慢慢消失了。本文系祝斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
L45重度脱出,游离,经两次椎间孔镜手术,大量游离髓核完全取净。
在没有椎间孔镜技术前,腰椎“小开窗”或后路的“椎间盘镜”手术是治疗椎间盘突出症的主要方式。 然而无论是“小开窗”或“椎间盘镜”均是只切除了突出的椎间盘,对于主体椎间盘是无法处理的,因此也就无法逆转椎间盘自身的退变过程,就有了椎间盘突出的复发或再发。过去认为第一次的手术瘢痕影响了再次的微创手术翻修,一般第二次手术会采用彻底的内固定融合手术,也就是俗称的要打钉子了。 但是椎间孔镜的出现部分的改变了这个局面,椎间孔镜采用的是完全不同的手术入路,它从侧面进入椎间孔,摘除突出的椎间盘,而这个手术入路是之前手术没有动过的,故不存在手术瘢痕的问题。通过一个局麻的手术,解决了术后翻修这个大难题。L4-5既往椎间盘镜术后,同侧复发,采用椎间孔镜手术,7mm切口,1小时手术时间,术后6小时下地活动,不打钉子,复查可见突出的椎间盘髓核已经切除的干干净净。
发一例典型的椎间孔镜术前和术后核磁的变化:L5-S1椎间盘脱出,术后症状完全缓解。